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浅谈医院病案管理方法及质量监控
发布时间:2012-09-29 点击次数:

    1 病案管理的内容和方法 1.1 病案的收集。1)加强病案收集前的管理和指导。医院应建立健全病历全程质量监控、评价、反馈制度,提高甲级病历率。完善院、科两级病历质量缺陷管理机制,科室内设主任医师负责运行病历检查,科主任、主治医师对下级医师书写的病历记录及时审签;主管业务院长主持督检,定期检查质量管理部门工作。在收集病历时,病案室工作人员应对病历进行逐份登记、签名,履行严格的交接手续后归档。2)积极推进病案室的标准化建设。病案收集是确保病案质量的首要环节。病案室工作人员应根据卫生部《病历书写规范》及《医疗机构病历管理规定》等有关规定和标准,进行认真检查,减少不合标准要求的病案的产生。3)确保病案的齐全完整。根据卫生部《医院管理评价实施细则》的要求,把病案管理列入“医疗质量管理与持续改进 ”的内容,把病案归档工作列入医院质控考核范围,从组织上、制度上保证病案归档的及时、齐全、完整。同时,对于国家规定不得归档的材料,不应擅自归档。

    1.2 病案的整理。病案整理的任务是建立病案实体秩序,使所保存的病案有序化、条理化,它是病案实体管理的核心。通过整理,还可进一步了解和检查病案质量。病案整理主要是对病案内的材料按规定进行排序。出院病案排列的顺序是:病案首页;出院或死亡记录;入院记录;病史及体格检查;病程记录(手术、分娩等,按页数顺序排列);各种检验及检查报告单;护理记录文件;临时医嘱单(按页数顺序排列);长期医嘱单(按页数顺序排列);体温单;其他门诊病案。病历整理装订后存入病案库房。

   1.3 病案的保管。病案保管的任务有两条:一是维护秩序,即维护病案实体的秩序状态,使病案在存放和使用中始终有序;二是保护实体,即保护病案实体的理化性状,使其在存放和使用中不受或少受人为或自然因素的损害,并尽量延长其物质状态的自然寿命。可见,病案的保管是做好病案管理工作的基础。1)完善库房设施,努力做到 “八防”。病案绝大部分时间是存放在库房里,病案管理工作的主要内容也在库房中进行。病案库房管理不仅指对库房空间场所的维护和管理,而是指在库房中进行的一切保管工作。因此,病案的保管首先要做好库房的管理工作。a.病案库房的建筑要求。病案库房应符合档案保管的专业要求,在建筑方面,应做到专用,不存放其他无关物品;应远离水源、火源和污染源;木质房屋和地下室不宜作库房;b.病案库房的设施要求。

    应配备密集架、温湿度计、去湿机、加湿器、空调、通风设备及装订机、复印机、灭火器等;c.病案库房的防护措施 应做到 “八防”,即防火、防水、防潮、防光、防虫、防尘、防盗。防火,要在灯具、电器及线路方面消除隐患,配足消防器材,必要时安装报警器和自动灭火装置。防水,库房位置不能过低,远离水源,处于有利防洪的位置。防潮,严格控制库房的温湿度,较为适宜的温度为 14~20℃,相对湿度 5%~65%之间。库房应有精确的温湿度剂,随时监控并调节温湿度。防霉与防虫,和防潮密切相关,要定期检查并放置防霉防虫药品。防光,库房内宜用磨砂白炽灯,不要用日光灯。防尘,库房剂装具的密封性要好,定期擦拭除尘,保持清洁。防盗,要求库房门坚固,安装防盗报警装置,出入库房随手关门。

    2 )严格进出入库管理。要建立并完善《住院病案管理制度》、《出院病案查 (借) 阅制度》、《入院病历交接和签收制度》、《病历复印与封存制度》等相关规章制度。对出入病案库房人员、方式、时间进行限制。重点注意以下三方面: a.非病案室工作人员原则上不允许进入库房;b.非病案管理人员确需进入库房应由病案工作人员全程陪同并始终相伴;c.病案工作人员也应限制进入库房的时间,严禁在库房内吸烟、饮水、吃东西。库房内无人时应关窗、关灯、上锁。病案的编号。病案编号的目的是确保病案的系统性和完整性,便于对病案进行核对、检查、鉴定和提供利用。目前常用的编号方法有 3 种:一号制、两号集中制和两号分开制。病案的存放。病案常用的存放方法有 4 种:按编号顺序排架存放法;按姓名集中存放法;按病种归类存放法,按年编号存放法。目前各医院采用较多的为按编号顺序排架存放法,此方法较为科学、实用、简洁。

    1.4 病案的利用。病案管理的最终目的是提供利用,为医疗、科研、教学、医院管理和医疗纠纷等各方面提供服务。病案利用工作的基本内容有:了解并熟悉病案室保管的基本情况,编制各类检索工具和参考资料,根据各方面不同需要按规定提供病案,研究和总结病案利用工作的经验和效果,不断改进病案管理方法,提高管理水平。

    2 病案质量监控 2.1 设立完善的病案质量监控小组为进一步提高病案管理水平,对原病案管理委员会成员进行了调整,由主管业务的副院长、医务科长、护理部主任、病案室主任、各临床科室主任等组成。定期对病案管理中,特别是病案书写中存在的问题进行总结,向各科室通报检查结果,及时改进不足。针对病案检查中存在的问题,制定相关的管理制度和改进措施,以完善病案管理工作。科主任为本科室病案管理工作第一责任人,护士长协助科主任做好病案管理工作,主治医师负责科室环节病历的质量检查工作。科室设兼职质控医师、质控护士对出院病案进行检查。运行病历由医务科、护理部进行抽查,病案室专人负责终末病案检查。

    2.2 制定标准,完善制度在卫生部制定的(病历书写基本规范(试行)》的基础上,制定了我院的《病历书写规范及要求》,明确了病历书写的要求、书写的内容、书写的时限、书写的格式等。并制定了《病案质量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病历质量评定标准》。对出院签字不齐全的归档病案,病案室可拒绝回收。

    2.3 完善三级医师责任制住院医师要严格按要求书写病历,主治医师、主任医师结合查房严格审阅病历,及时纠正病案中出现的疏漏和错误。结语:医院质量管理是医院管理的核心,病案质量管理是保证医疗质量的关键闭。做好病案管理工作意义非常重大。为了适应新时期病案管理的需要,病案管理人员要意识到自己工作的责任与意义,不断充实和完善自我,做好医院的病案管理工作。在具体的工作实践中,不仅要大力提高自身管理能力和素质,而且还要注意从日常的工作中积累经验并加以总结,积极借鉴和吸取先进的管理经验。在当前新形势下,作为合格的病案管理人员,要顺应形势发展,与时俱进,更新观念,改革创新,用科学的方法积极探索现代化病案管理的新办法,采取新措施,不断提高病案管理质量,为医院管理工作做出贡献。

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