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文化精神医学及对一般精神医学的贡献探讨
发布时间:2011-09-05 点击次数:

     1 文化与文化精神医学

    1·1文化的涵义文化(culture)是指某一社会中,其成员所共有的知识、信仰、艺术、法律、道德、习惯等的综合性状态。东方社会将其译为“文化”,指社会的文明及演化。目前国内大众习惯上用文化指受教育水平,或绘画、唱歌、表演等文艺,或一个社会的文明高低。而人类学家却用文化来指一个社会里众人所共同持有和遵循的习俗、思想与价值观念等。由此可见,每个社会都有其特定的文化。 “文化”这个名词还需要与“种族”、“民族” 等名词进行区别。过去“种族”(race)指基于生物学不同而被区别开来的人种,各自有着不同的体形、肤色、头发等,曾认为这是由遗传决定的。可是近年来人类学家发现,不同种族的遗传基因几乎是相同的,因此,改而认为种族是后天生活环境和人为观念的产物,而非是生物学上的区别。“民族”(ethnicity)是指共同生活的群体,他们有共同的历史渊源,相互认同,保持着共同遵循的文化系统。有时,文化与民族常被连带或相互替代使用,但实际上不尽相同。单一的民族常有共同的文化系统,但是有些文化却可以由多个民族共同遵循。现代的美国文化就如此,中国亦然。通常,文化无形中影响且塑造我们的心理与行为,影响心理问题的呈递方式以及我们处理问题的方法,也无形中影响着医疗的方式及心理辅导的重心与方向。

    1·2什么是文化精神医学文化精神医学(cultural psychiatry)是精神医学新近发展的一个学术分支,主要关心与文化因素有关的精神医学问题。在其刚萌芽的初期,曾称为 “跨文化精神医学”(transcultural psychiatry),指如何把西方所建立的主流精神医学的知识与经验 “跨越”文化的隔阂,运用于少数族群或其他落后民族;因此,“跨文化精神医学”是西方自我中心的产物,现已少用。当今的文化精神医学强调,任何社会与民族都需要考虑自己社会里的文化因素, 采用适合本文化的精神医学[1]。社会精神医学(socialpsychiatry)与文化精神医学都是关注整体社会的精神医学。不同的是,前者把焦点放在社会结构、阶级、功能(包括行政、经济)等因素如何影响心理卫生与精神病理,而后者注重与文化有关的心理、信仰、观念与价值系统。前者的观点方法来自社会学,而后者在理论上跟文化人类学(cultural anthropology)、比较文化心理学(cross-cultural psychology)、心理社会学 (psychological sociology)都有密切的关系。假如注重研究的是特定民族(如犹太民族、朝鲜民族等),就被称为民族精神医学(ethnic psychiatry),而关心一个社会里的少数群体或民族,就被称为少数民族精神医疗(minority psychi- atry),他们都是广义的文化精神医学的一部分[2]。

     2 文化精神医学的发展早在19世纪中叶,当许多欧洲人移民到北美洲时,精神科医师就注意到来自欧洲各地的移居者有不同的精神病院住院率。如:爱尔兰与德国农夫 321中国心理卫生杂志的住院率比早期的英国移居者高,医生认为前者是因民族因素而比较容易患精神疾病。在19世纪末及20世纪初,许多西方人到东方各地开展殖民事业,观察到许多未曾看过的奇异精神状态或精神疾患。如: latah (惊神症)、amok (狂杀症)、koro (恐缩症)等。基于欧美的观点, 西方精神科医师称之为“奇异”或“外族”精神病,后来改称“绑定文化的精神症候群”(culture- bound psychiatric syndromes)。后来认识到,这些征候群并非绑定于某文化,又改称“文化相关的特殊精神症候群”(culture-related psychiatric spe- cific syndromes)[2]。由此,开始意识到民族或文化因素会影响病情的表现。到了20世纪初,受精神分析理论的影响,许多文化人类学家到世界各地进行分析研究,特别找未开发的原始民族,想探讨精神分析的心理发展学说是否可以通用,尤其是“亲子三角关系情结” (Oedipus complex)是否会发生在不同的家庭系统里,不同的儿童养育方式是否会影响民族性格的形成等。这推动了跨文化的理论探讨与研究。与上述研究并行的是,用相对客观的流行病学方法,比较不同民族与文化中,各种精神疾病的发生率,探讨社会或民族因素对精神疾病发生的影响。结果发现,精神分裂症在世界各地的发生率相差不大,提示其主要由生物学因素决定,而受社会因素影响小;而神经症在各地的发生率有显著差异,提示其受社会、文化、生活环境的直接影响。以上研究注重发生率的比较,虽不直接研究文化层次的因素,但也能间接提供了相关的资料与知识。不少文化人类学家及文化精神医学家对土著医疗或民俗心理辅导感兴趣。他们从心理辅导的角度,观察传统的原始医疗操作,包括巫医、算命、卜卦或其他土著辅导工作,探讨原始医疗的特性, 并分析与现代医疗的差异,推广了心理治疗的观念与跨文化运用[3-4]。 1960年代以来,随着美国等西方国家人权运动的推展,在临床上开始关心少数民族(如外族移民)的心理卫生状况,强调要提供适合他们背景的医疗服务,特别是心理辅导;这是近年来精神医学的一个发展,它把文化精神医学从研究层次推广到实际临床运用[5]。文化精神医学就这样慢慢地成长,并且开始受到普遍关注。

    3 文化精神医学对一般精神医学的贡献现代精神医学比较重视“生物-心理-社会文化”的综合取向,文化精神医学有此不可忽略的贡献。

    3·1了解病理的真相除了生物学因素与心理因素外,文化因素对某些精神疾患也有影响。如妄想、幻想与强迫思维的内容,会因患者文化背景不同而有所不同,即 “文化塑形作用”。一般人所持有的某种文化信念有时会构成心理应激或挫折的背景,为产生心因性精神疾患创造了条件,如恐缩症。因文化因素在病因上起一定作用,从而引发某种精神疾患,称为 “病理引发作用”。不同的人应激反应不同,这受到社会习惯与文化的影响,如以躯体不适的方式反应,采取自杀而唤起别人同情,或采用狂杀他人的破坏性行为。同样是遇到压力与困难,却因文化的影响而呈现不同的病态反应,这叫做“病理选择作用”。这样的病理选择作用主要发生在反应性的精神疾患,而在生物学起决定作用的精神疾患中影响甚少。

    3·2体会临床诊断的意义根据生物精神医学的看法,精神疾患(特别是重度精神疾患)是生物学或器质性病因决定的 “疾病”,只要仔细检查症状及征候,就可确定临床诊断。但从动态精神医学和文化精神医学的角度,精神疾患(尤其是轻度精神疾患或日常心理问题),假如是心因性的,会因病人的认识,或医师的临床经验、观点与会谈取向,而产生不同的临床诊断结果。如:同样主诉心情不好、焦虑、无法集中精力并且不愿与朋友接触或接触时胆怯的病人,日本精神科医师可能诊断为“社交恐惧症”, 中国医师可能诊断为焦虑症或神经衰弱,而美国医师诊断为性格问题,所以临床诊断明显受患者如何申诉问题,医者如何听取与把握,并受专业、个人及文化因素的综合影响,结果有时有一定相对性[6]。

    3·3督促心理与行为理论的修订与扩充当前的精神医学理论都是欧美学者根据他们在西方的经验建立的。要应用到东方,有些学说就要面对文化上的挑战,需要从文化的角度去修订、更改或扩充。如:日本土居健郎(Takeo Doi)提出 过自我独立与相互倚赖均可接受的观念。华裔许浪光(Hsu)提出过“自我”的观念与“自我界限” 在文化上存在差异。曾文星提出过不同文化中,在人格发展上,不同阶段的长短与主要课题不同;亲子情结里涉及的人物以及矛盾处理的结局有差异; 自我防御机制的选择性有差异等[2,5]。换句话说, 文化精神医学有助于从比较广泛的角度去了解人的心理与病理,避免受制于民族与文化偏见。 3·4适合特定文化的心理治疗如何进行适合文化的心理辅导,是文化精神医学所关心的。从20世纪初以来,东方学者就开始创立各种适合东方文化的心理治疗模式,如日本的森田疗法、内观疗法,中国的道家认知疗法。除了这些特殊的心理治疗模式外,在心理治疗中,如何考虑文化因素而提供适合病人文化背景的辅导是最基本的临床要求[7]。

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