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体外膜肺氧合技术在急性主动脉夹层患者中的应用
发布时间:2016-01-05 点击次数:

  体外膜肺氧合(ECMO)是指将患者的血液引流至体外,经膜肺氧合后再输回给患者的中短期心肺辅助治疗,使心肺得到充分休息,为心肺功能的恢复赢得时间[1].我科2013年1月-2014年1月对5例急性主动脉夹层患者实施ECMO技术救治,现将护理体会报道如下。

  资料与方法

  1.一般资料5例患者均为男性,年龄20-58岁。所有病例均经主动脉CT血管造影及超声心动图确诊,均为Stanford A型。3例行Bentall加主动脉弓分支支架植入术,2例行升主动脉人工血管置换加主动脉弓分支支架植入术。

  2.ECMO建立与管理患者通过股静脉-股动脉置管建立体外循环(V-A ECMO),持续小剂量静脉泵入肝素,全血激活凝血时间(ACT)维持在180-220s.患者生命体征平稳且血管活性药物用量较少时,可考虑夹闭股动静脉置管,拆除ECMO.终止ECMO治疗后,观察0.5h,患者生命体征平稳即可拔除置管,缝合皮肤并压迫止血。

  结果。

  本组急性主动脉夹层术后行ECMO治疗 的5例患者中,3例痊愈出院,2例术后感染严重合并多器官衰竭死亡。

  护理。

  1.心理护理重视患者的需求和感受,与患者建立良好的信任关系,每项操作前与患者充分沟通并做好准备工作,操作过程中尽量轻柔,避免给患者带来不必要的疼痛。给予适量镇静剂减少患者焦虑和恐惧。安慰患者及家属,给予患者及家属情感上的支持,以取得治疗上的配合。

  2.ECMO管路的管理急性主动脉夹层患者术后全身管路较多,在置入ECMO导管后,更需加强患者全身管路的管理。若需对置管部位进行换药时,认真检查导管的位置,防止脱管的发生。如患者需更换体位,应先检查患者管路的固定情况,注意保护管路防止脱出。若患者出现躁动,可使用约束带对患者双上肢及置管侧下肢进行保护性约束,并及时与患者沟通,必要时遵医嘱使用镇静剂咪唑安定3-5mg/h或丙泊酚20-30mg/h持续静脉泵入。

  3.ECMO压力及血流量监测应用ECMO后,应根据患者的血压、心率、CVP等参数的变化逐步减少多巴胺、肾上腺素等正性肌力药物的用量,CVP维持在5-12cm H2O.持续监测ECMO血流量,保持转流速度和流量的稳定,如同一转速下流量减少,可能为血栓形成、管道移位。观察氧合器前后压力,泵前负压不超过30mm Hg,氧合器后正压不超过300mm Hg[1].ECMO治疗开始每1小时记录1次泵前与氧合器前压力变化,1d后每3小时记录1次。进行ECMO治疗时,因血液引出体外后需与管路氧合器等大量非生理性的异物表面接触,因此必须采用全身肝素化的方法进行抗凝治疗,在进行抗凝治疗的过程中应每2-4小时监测1次ACT值,并及时调整肝素用量,使ACT维持在180-220s,以预防血栓形成或出血[3].

  4.呼吸管理ECMO可基本满足机体重要脏器的氧合需求,治疗期间采用保护性通气肺复张策略,设置为正常应用最小参数值,同时充分发挥自主呼吸的生理优势,减少机械性肺损伤和发生氧中毒,保证肺得到充分休息。尽早停用镇静药,以利于患者痰液引流及防止肺不张,采用能发挥自主呼吸优势的模式[3].

  5.评估患者意识状况ECMO在治疗过程中,患者的血细胞破坏较多,同时凝血因子的释放使得血液在管道内更容易形成血栓,因此每小时检查患者意识、瞳孔及肢体反应情况,并进行评估,防止脑血栓的形成。同时,要定时观察ECMO机器内的血液是否有血凝块产生,如出现5mm以上的血栓应考虑更换ECMO系统。

  讨论。

  体外膜肺氧合(ECMO)可对循环呼吸功能进行较长时间的有效辅助,从而使心肺得到充分的休息,为心肺功能的恢复赢得时间,与传统呼吸机支持治疗相比,ECMO能显着延长终末期心脏病、急性主动脉夹层、重症急性呼吸窘迫综合征等患者的生命,为进一步治疗争取时机[4].临床中应用ECMO救治的患者病情危重,ECMO技术专业性强并发症较多,临床护理难度大,在ECMO治疗期间,细化ECMO治疗与护理管理特别是重视ECMO并发症的预防及基础护理,可为提高患者救治率提供保障。

  参 考 文 献。

  [1] 龙村。体外膜肺氧合循环支持专家共识[J].中国体外循环杂志,2014,12(2):65-67.

  [2] 黑飞龙,龙村,于坤。体外膜肺氧合并发症研究[J].中国体外循环杂志,2005,3(4):243-245.

  [3] 苏洁。3例心肺衰竭患者应用体外膜肺氧合技术的监护[J].中华护理杂志,2005,40(4):277-279.

  [4]Ko WJ,Lin CY,Chen RJ,et al.Extracorporeal membraneoxygenation support for adult postcardiotomy cardiogenicshock[J].Ann Thorac Surg,2002,73(2):538-545.

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