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糖尿病酮症酸中毒患者的临床治疗与护理
发布时间:2015-12-10
摘要

  糖尿病酮症酸中毒( DKA) 是体内胰岛素缺乏,胰岛素反调节激素增加,引起糖和脂肪代谢紊乱,以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征[1],其病程发展迅速,如抢救治疗不及时,会危及患者生命,多见于血糖控制不佳、胰岛素依赖型患者。我院 2011 年 1 月 - 2014 年 1 月共收治 32例糖尿病酮症酸中毒患者,经积极抢救和护理,取得满意效果。

  现报道如下。

  1 资料与方法

  1. 1 一般资料 本组 32 例患者男 22 例,女 10 例,年龄 13 ~75 岁,中位年龄 44 岁。其中 1 型糖尿病 8 例,2 型糖尿病 24例,诱发因素有: 感染 9 例,中断胰岛素治疗 13 例,饮食不当 7例,无明显诱因 3 例。血糖 27 ~ 36. 5mmol/L,尿糖( + + ) ~( + + + + ) ,尿酮体( + + ) ~ ( + + + + ) .pH 值 6. 8 ~7. 31,HCO-38. 6 ~ 17. 1mmol / L.30 例好转出院,1 例合并肝脓肿、1 例合并急性胰腺炎转上级医院进一步治疗。

  1. 2 抢救治疗


    1. 2. 1 大量补液: 输液是抢救 DKA 首要的、极其关键的措施[2].建立 2 ~3 条静脉通道,1 条用于 0. 9%氯化钠溶液快速静脉补液,纠正脱水和电解质失调,维持酸碱平衡,纠正酮症等治疗。如患者心功能良好,在开始 2h 内输入 1000 ~2000ml 以迅速补充血容量,改善周围循环和肾功能,以后根据血压、心率、尿量、末梢循环情况等决定输液量和速度,第 2 ~6 小时约输 1000 ~2000ml,第 1 个 24h 输液总量约 4000 ~5000ml,严重失水可达 6000 ~8000ml; 休克或持续低血压、补液后不能有效升高血压时,应及时输入胶体溶液并进行抗休克治疗。

  1. 2. 2 胰岛素治疗: DKA 患者末梢循环差,皮下注射胰岛素效果均不能保证,且剂量不宜随时调整,所以在病程的第一个24h,DKA 应用小剂量胰岛素治疗,可使血糖稳步下降不易发生低血糖。一般胰岛素以4 ~6U/h 持续静脉泵入,每2 小时测血糖 1 次,依血糖水平调整胰岛素用量。如有心慌、大汗、手抖、饥饿、头晕、甚至昏迷等症状,应警惕低血糖的发生,及时报告医师并立即测血糖,必要时推注高渗糖。当血糖降至13. 9mmol / L 时改输 5% 葡萄糖溶液,并加入短效胰岛素 ( 每3 ~ 4 克葡萄糖加 1U 胰岛素) ,同时调整胰岛素剂量。病情稳定后,根据患者血糖、尿糖、进食情况予胰岛素皮下注射,转为常规治疗。

  1. 2. 3 纠正电解质及酸碱紊乱: 在治疗 3 ~ 4h 后因补液利尿排钾,可出现低钾血症,严重时可出现心律失常,应注意补钾,如治疗前血钾水平低于正常或血钾虽正常,但尿量 > 40ml/h者,开始治疗时即应补钾,整个治疗过程中需定时监测血钾水平,结合尿量及心电图变化,调整补钾量和速度; 轻、中度酸中毒经充分静脉补液及胰岛素等治疗后,酮体的产生即被控制,酸中毒可逐渐得到纠正,不必补碱。pH <7. 0 的严重酸中毒者应予小剂量 5% 碳酸氢钠溶液静脉滴注,但补碱不宜过多过快,以免诱发或加重脑水肿,补碱后监测动脉血气情况。

  1. 2. 4 处理诱因和防止并发症: DKA 诱因有感染、胰岛素治疗中断或不适当减量,饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩等,有时无明显诱因,DKA 由于渗透性利尿、呕吐、腹泻、发热及过度通气等,导致体液大量流失,应及时处理诱因纠正脱水,正确补液,防止补液不当导致脑水肿,从一开始就要注意维护重要脏器功能,防治并发症如低血糖、低血钾、心力衰竭、肾衰竭等。

  2 护 理

  2. 1 补液的护理 合理安排输液顺序,遵循先快后慢、先盐后糖、先晶体后胶体、见尿补钾的原则,输液过程中观察脱水症状有无改善,正确记录 24h 出入水量或尿量,及时留取血、尿标本送检,随时掌握血糖、尿酮的变化。若患者清醒,胃肠症状轻,鼓励患者多饮水,200ml/h[3].

  2. 2 胰岛素治疗的护理 用输液泵控制胰岛素的速度,根据血糖变化及时调整滴速,滴注过慢影响降糖消酮的疗效,滴注过快易致低血糖,血糖下降速度以 3. 9 ~ 6. 1mmol/L 为宜,避免发生低血糖[4].胰岛素开始静脉泵入治疗后,每 1 ~ 2 小时测 1 次血糖,每 4 ~6 小时测尿糖 1 次,待病情好转后减少测定次数,1h 巡视患者 1 次,观察输液泵工作是否正常,询问患者有无心悸、头晕、冷汗、手抖等低血糖症状,嘱患者身边备些糖块、饼干等食品,以备应急时食用。

  2. 3 观察病情 DKA 主要症状有极度烦渴、尿多,明显脱水、皮肤弹性差,脉快,血压低或偏低,乏力、恶心、呕吐、食欲低下,精神萎靡或烦躁等,严重酸中毒者神志渐恍惚,最后嗜睡、昏迷、出现深大呼吸,呼气有“烂苹果”味,要严密观察神志、体温、脉搏、呼吸、血压等的变化,对昏迷患者应注意意识障碍的程度,遵医嘱监测血糖、尿糖、动脉血气的变化,同时密切观察有无恶心、呕吐、腹胀等低血钾表现,定时测定血钾、钠、钙、氯,及时纠正电解质紊乱,予心电监护观察心率、心律变化,防止低血钾、心力衰竭而突发死亡。

  2. 4 基础护理 绝对卧床休息、持续低流量吸氧,注意保暖,避免烫伤,由于糖尿病患者免疫力下降,容易并发各种感染,如肺部、泌尿系、皮肤、口腔感染等,要保持口腔、皮肤清洁,按时翻身拍背,预防褥疮等并发症发生; 昏迷者头偏向一侧,保持呼吸道畅通,加强口腔护理并观察黏膜变化及口腔气味,意识清的患者饭后漱口,留置导尿者每天行会阴护理 2 次。

  2. 5 健康教育 根据本病的常见诱因,我们对患者及家属进行针对性宣教,耐心向他们讲解糖尿病导致酮症酸中毒的原因、发病机制,胰岛素使用的注意事项,不控制饮食、不正规治疗 的危害性。( 1) 给患者制定个体化饮食处方,按糖尿病饮食标准控制好饮食,避免暴饮暴食,戒除烟酒等不良嗜好,平时注意多饮水,尤其夏季。( 2) 当出现食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹泻等不适或伴随其他急症时应及时就医并出示糖尿病随访卡,不可随便用药,以免延误病情。( 3) 注意防寒保暖防止各种感染。( 4) 根据体力情况适当运动治疗,避免过度疲劳。( 5) 按医嘱每 1 ~2 周复诊 1 次,不可自行停用胰岛素或减量,并嘱患者随身携带糖尿病保健卡,注明诊断,家庭住址,以防万一发生酮症昏迷便于抢救。( 6) 保持良好的心态,避免情绪激动。

  3 讨 论

  糖尿病酮症酸中毒发病急,临床表现以发病急、病情重、变化快为其特点。不及时救治,将威胁患者生命,临床上以补液、胰岛素治疗、纠正电解质酸碱平衡失调、处理诱因和防止并发症为主要治疗手段,护理的重点是严密观察病情变化、防止低血糖、正确的数据记录、饮食宣教、基础护理和心理护理等; 大量输液是抢救 DKA 首要的措施,小剂量胰岛素持续静滴是酮症酸中毒治疗的关键,良好的护理是抢救糖尿病酮症酸中毒的重要环节,而诱因的消除是防治糖尿病酮症酸中毒的根本。

  参考文献

  1 于学忠,高文洁。 急救护理学[M]. 北京: 中国协和医科大学出版社,2002: 369 - 372.

  2 尤黎明,吴瑛。 内科护理学[M]. 4 版。 北京: 人民卫生出版社,2008:4.

  3 邱小莉。 糖尿病酮症酸中毒的抢救配合及护理[J]. 吉林医学,2011,32( 26) : 5568 - 5569.

  4 杨贻清。 糖尿病酮症酸中毒患者 25 例的抢救及护理[J]. 解放军护理杂志,2010,27( 5A) : 683 -684.

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