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妇产科血管性介入治疗的应用现状和展望
发布时间:2012-10-25 点击次数:

     一、发展史妇产科介入治疗的发展史是伴随着介入放射学的发展而发展,与介入放射学的其他分支学科相比, 妇产科介入治疗还是一个相当年轻、而且是尚未成熟的学科。追溯最早的与妇产科疾病相关的介入治疗,是1921年Biechroder首先报道的经动脉灌注药物治疗产妇脓毒血症。1952年,Cromer等首先将动脉化学药物治疗(化疗)应用于宫颈癌的治疗。1953 年瑞典医师Seldinger首先采用的经皮穿刺血管插管技术,1959年Odman发明在X线下应用显影的导管,对肝癌、乳腺癌等多种恶性肿瘤进行动脉灌注药物进行治疗,均取得一定的疗效。使原来需经外科手术才能完成的介入治疗简化为经皮穿刺即可完成,极大地促进了介入治疗技术的发展,介入治疗进入了一个新的里程。1964年日本学者Fujwara等,第一个系统地研究了妇科恶性肿瘤的动脉灌注化疗, 同年腾原幸郎等首先使用动脉灌注化疗泵进行持续动脉灌注化疗药物治疗子宫颈癌。以上的介入治疗技术都是现代介入放射学的雏形。1967年美国放射学家Margolis首先提出介入放射学的概念,这是现代介入放射学的标志。

     随着工业的进步、科技的发展,介入治疗所用器材也越来越先进,介入治疗的手段也越来越丰富,介入治疗在妇产科的应用,已由单纯的灌注治疗发展到栓塞治疗,由一次性的灌注治疗发展到间断/连续的灌注治疗。现代介入治疗技术应用于妇产科疾病的治疗, 最先是从妇科恶性肿瘤的治疗开始的,主要是妇科恶性肿瘤出血的止血、肿瘤的姑息治疗。1976年, 美国学者Miller等首次应用选择性动脉栓塞技术, 控制盆腔恶性肿瘤导致的大出血获得成功,解决了中晚期宫颈癌出血的难题;在20世纪80年代,动脉灌注化疗栓塞技术广泛地应用于卵巢癌、子宫颈癌、子宫内膜癌、输卵管癌以及复发癌,包括手术前、手术后的应用研究更加深入;日本应用该方法的研究虽然起步较晚,但很快在妇科肿瘤方面广泛应用,目前,在世界上已处于领先地位。1988年,日本的三浦健等提出少量反复动脉灌注化疗法,1990年日本的北尾学等提出升压动脉灌注化疗法,对子宫内膜癌进行动脉化疗。

     1979年,Heaston等首次将放射介入治疗技术应用于产后出血的治疗获得成功,标志着介入治疗技术应用于妇产科良性疾病的开始,正是将该技术应用于妇产科良性疾病的治疗,极大地扩展了其在妇产科领域中的应用范围,赋予了妇产科介入治疗学新的概念。在1991年Ravina将动脉栓塞术应用于子宫肌瘤的治疗,并于1995年首次报道16例症状性子宫肌瘤的治疗效果。中华妇产科杂志于1986年刊登了盆腔动脉造影诊断子宫恶性滋养细胞肿瘤的文章,1994年刊登了选择性动脉栓塞治疗滋养细胞肿瘤并发腹腔内出血的研究报告。 1997年笪坚将介入治疗应用于输卵管妊娠的治疗, 1999年陈春林、刘萍将介入治疗应用于子宫腺肌病的治疗,获得较好的效果,扩大了介入治疗在妇产科中应用的内涵,使妇产科微创介入技术获得了一个新的发展。在国内,妇产科介入治疗的发展还是处于初期阶段,各地发展极不平衡。目前由妇产科医师掌握并开展该项技术的医院极少,大部分需依赖于放射科医师的协助。北京协和医院在滋养细胞肿瘤,广州市第一人民医院在妇科恶性肿瘤、子宫肌瘤、子宫腺肌病、产后出血,武汉铁路医院在输卵管妊娠的介入治疗方面进行了较为系统的研究。

    二、应用范围和临床疗效经过20余年的探索,尤其是近十年的研究,介 ·506·中华妇产科杂志2003年8月第38卷第8期 Chin J Obstet Gynecol, August 2003, Vol·38,No·8入治疗在妇产科中的应用范围越来越广,目前主要应用于各种妇科恶性肿瘤、子宫肌瘤、子宫腺肌病、产后出血和异位妊娠等的治疗,部分获得肯定的临床疗效,部分尚在探索之中。 (一)妇科恶性肿瘤将介入治疗应用于妇科恶性肿瘤的目的有4 点:(1)缩小或消除癌灶使临床分期逆转,为手术治疗创造机会,提高生存质量;(2)降低肿瘤组织学分级,消灭癌灶周围的微小转移灶,提高生存率;(3)晚期癌瘤的姑息治疗;(4)癌灶出血的止血。介入治疗的术式根据不同的目的采用的术式不尽相同,总的来说有一次性的动脉灌注化疗/栓塞术、持续/间断性的灌注化疗术(动脉导管药盒植入),靶血管的选择根据肿瘤的部位及侵犯器官的不同,选择相应的血管,如子宫动脉、髂内动脉、卵巢动脉、肠系膜下动脉、肝动脉等,化疗药物的选择不同于静脉化疗有其自身的特点,应遵循动脉化疗的用药原则。

    1.子宫颈癌:在妇科恶性肿瘤中,子宫颈癌的介入治疗研究内容较为丰富,积累的病例较多。综合文献报道应用介入治疗后有效率达71%~84%。对于60%~74%的Ⅲ期患者和45%的Ⅳ期患者介入后可手术,49%在介入后免除了放疗,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者的5年生存率分别为100%、60·5%、63·5%。 Ⅲb期在介入后加手术和/或放疗的4年疾病缓解率为75%,明显高于单纯放疗组的43%。介入治疗后的子宫颈癌灶标本组织学检查发现癌巢趋向消失,癌灶发生多孔性变化,癌细胞间隙增大,细胞变性、坏死;癌巢周围区域内有淋巴细胞浸润,间质纤维化和水肿;血管壁增厚,内皮细胞分离和小血栓形成。部分病例癌细胞全部坏死,达到组织学完全缓解(HCR)的效果。化疗药物多选择顺铂(DDP)、卡铂(CBP)、阿霉素(ADM)、表阿霉素(EPI)、博来霉素 (BLM)、氟尿嘧啶(5-FU)、丝裂霉素(MMC)、长春新碱(VCR)等。

    2.子宫内膜癌:子宫内膜癌介入治疗研究的文献极少,目前还是在探讨阶段。由于认为子宫内膜癌对化疗尤其是全身化疗不敏感,从而忽视了对子宫内膜癌化疗的系统研究。但事实上,化学抗癌药物治疗子宫内膜癌已经取得了令人振奋的成绩,尤其在子宫内膜癌的动脉化疗方面成绩更令人鼓舞。早有专家撰文认为子宫内膜癌是继绒毛膜癌之后, 对有远处转移的病例仍能通过药物加以控制,甚至可以认为是获得根治的第二个恶性肿瘤。文献报道单纯动脉化疗完全缓解率为5%(1/20),部分缓解率55%(11/20),总反应率为60%(12/20),无变化占 25%(5/20),病情进展占15%(3/20);而灌注化疗栓塞完全缓解率56%(5/9),部分缓解率22%(2/9), 总反应率为78%(7/9),无变化占22%(2/9)。之所以出现如此巨大的差异,主要与靶血管的选择、化疗药物的使用、是否同时栓塞有关。

     在介入治疗后的子宫内膜癌灶标本组织学检查发现癌巢消失,细胞呈变性、坏死样变化,残存的癌细胞分级降低,被增生的纤维组织包裹,并有淋巴细胞增生。不同组织学类型的癌细胞,如高中分化子宫内膜样腺癌、腺鳞癌、透明细胞癌等均可见到完全坏死的情况。化疗药物一般选择CBP、DDP、EPI、BLM等。 3.滋养细胞肿瘤:滋养细胞肿瘤介入治疗主要应用于难治性病例和转移灶的处理及滋养细胞肿瘤所致获得性盆腔动静脉瘘的诊治。北京协和医院自 1964年应用选择性动脉造影,明确了动脉造影对滋养细胞肿瘤所致获得性盆腔动静脉瘘的诊治价值, 并应用介入治疗71例难治性绒毛膜癌,包括肿瘤穿破至腹腔内大出血、阴道转移、膀胱转移、肝转移、肺转移等也获得较好的效果。文献报道动脉灌注化疗对于初治者其治疗反应率近100%,而在既往有过盆腔放疗或接受过手术者中,其治疗反应率仅为 55%,两组间统计学差异显著。 4.其他妇科恶性肿瘤:如卵巢癌,主要应用于无法手术的晚期患者或复发病例的治疗,为患者获得治疗机会或延长寿命,提高生活质量。

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