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妇产科手术后硬膜外腔注射镇痛临床分析
发布时间:2012-06-09 点击次数:

    1 资料与方法 一般资料 选取2009年1月至2010年6月我们对80 例妇产科进行术后疼痛处理和观察。年龄30~62岁,行子宫肌瘤挖出术、子宫全切除术、宫外孕切除术、卵巢肿瘤切除术、子宫下段剖宫产术。方法 硬膜外腔注药镇痛的剂量和药物报道各异,但临床常用的药物主要是阿片类制剂和局麻药,也可应用非麻醉性镇痛药,但应严格掌握硬膜外腔注药种类和剂量,绝不能滥用,以免发生副作用和严重并发症。硬膜外腔注射镇痛最为有效,临床上首选吗啡,其次为哌替啶和芬太尼。临床报道吗啡剂量0·5~10 mg不等,但常用量为2~3 mg,一般不超过5 mg。硬膜外腔与静脉注药量比较,吗啡的剂量较静注可减少75%,镇痛时间最长,较适合术后单次注药镇痛。

    2 结果 镇痛效果判断标准 无效:与治疗前比较疼痛无变化。中度缓解:疼痛减轻,需镇痛药;完全缓解:患者完全无痛。结果 80例中完全缓解72例,占90%;中度缓解8例, 占10%。

    3 讨论应用硬膜外腔注射给药止痛已在国内外广泛被采用,并得到普及,因麻醉医师对此技术较熟悉,应用时都能较好掌握。将镇痛药和局麻药混合后注入硬膜外腔,然后药物与神经结合后产生末梢神经阻滞。此即硬膜外腔注药镇痛。这种方法镇痛效果确切,它的作用机制是局麻药阻滞了相应的传入和传出神经的传导。应用药物剂量小,其镇痛药物剂量仅为静脉用量的25%,是肌内注射用量的1/7,但镇痛效果优于静脉用和肌内注射。镇痛时间长, 50%以上的患者吗啡镇痛时间>30 h,哌替啶镇痛时间<30 h,芬太尼镇痛时间< 20 h。副作用小,肺部并发症少,死亡率比静脉用药少。减轻应激反应,硬膜外腔注药镇痛,对于胸部手术患者能改善肺功能,对于肠胃手术患者,可促进胃肠功能恢复,下床早, 降低心肌缺血和高凝状态发生率,并能减轻应激反应。在临床广泛应用椎管内注射阿片类药物治疗各种疼痛基础上,近些年来有人提出将其用于产科镇痛。产妇硬膜外腔注射吗啡3~5 mg,第一产程的有效镇痛率为98%,且不延长产程, 对产妇及胎儿无不良影响。哌替啶25~50 mg, 10 min产生镇痛效应,持续1 h,无交感与运动神经阻滞作用,无胎儿抑制。

    严格掌握适应证和禁忌证。加强监测和护理观察。注药镇痛期间监测呼吸、脉搏、血压,尤其是SPO2和PetCO2,及时发现不良反应,早期治疗避免严重并发症,及时提供有效、迅速的措施使患者完全无痛。硬膜外注药后必须密切观察患者,及时发现不良反应,早期治疗;同时观察镇痛的效果, 并根据患者要求,及时进行剂量调整,在保证完善镇痛前提下,尽可能减少药物用量。需每日检查硬膜外导管的置入部位,一旦疑有与硬膜外导管有关的感染征象,立即拔除导管, 终止硬膜外治疗。应用硬膜外注药时,必备氧气、人工呼吸设备及阿片类拮抗药纳洛酮等,以利及时处置意外情况发生。硬膜外腔注药后,瘙痒发生率为24%,恶心呕吐为 29%,呼吸抑制为0·2%,常发生在注药后4~6 h或更长时间。

    瘙痒女性病例发病率高,呈现面部或全身性。处理:可肌内注射非那根25 mg,严重者用0·2~0·4 mg纳洛酮拮抗, 或使用些止痒的外用药物,也可应用异丙酚10 mg静注,给予镇静及防止瘙痒。膈肌刺激、胃管不适和电解质紊乱,药物扩散至中枢所致,静注枢复宁4~8 mg或氟哌利多与镇痛药混合注入硬膜外腔,减轻恶心、呕吐程度,降低发生率。对轻微呼吸抑制,没影响通气量时,可先面罩吸氧继续观察;对较严重或严重呼吸抑制,明显影响通气量时,应给予辅助或控制人工呼吸并吸入纯氧,同时给予纳洛酮0·2~0·4 mg静注予以拮抗。做好通气量、心电图、血压、SPO2监测及呼吸管理。硬膜外镇痛效果不全,往往是由于镇痛药剂量不够, 患者对镇痛药反应的个体差异等造成,也可能是因为硬膜外导管打折、滑出或移位所造成,应及时寻找原因进行处理。总之,现在临床应用于术后镇痛的方法很多,药物也多种多样,吗啡作为术后镇痛药已被临床广泛应用,硬膜外腔注射吗啡,用于术后镇痛,效果确切,镇痛时间长,但常出现恶心、呕吐、皮肤瘙痒及尿潴留等并发症。

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